Angélica V Fletcher

Consenso de expertos basado en la evidencia: perfilamiento y manejo del carcinoma epitelial de ovario de alto grado avanzado

Introducción y objetivo: el abordaje de pacientes con cáncer epitelial de ovario (CEO) de alto grado avanzado o metastásico ha ido evolucionando a través del tiempo con el advenimiento de nuevas terapias y estrategias multimodales. El objetivo de este consenso de expertos es generar recomendaciones nacionales para el perfilamiento y manejo del CEO de alto grado avanzado o metastásico, definido como estadios III y IV de la clasificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) al momento del diagnóstico, a partir de la revisión de la literatura que incluyó guías de práctica clínica (GPC) internacionales basadas en la evidencia. Materiales y métodos: once panelistas (oncólogos y ginecólogos oncólogos) respondieron ocho preguntas sobre el perfilamiento y manejo del carcinoma epitelial de ovario avanzado o metastásico. Los panelistas fueron escogidos por su perfil académico e influencia en instituciones de salud nacionales. Para el desarrollo del consenso se utilizaron los lineamientos de la “Conferencia de consenso de procedimientos operativos estandarizados de ESMO”. Se definió que el nivel de acuerdo para aceptar una recomendación debía ser ≥ 80%. El documento fue revisado por pares. Resultados: Se hacen 8 recomendaciones generales, presentadas en cinco dominios; algunas de ellas se subdividen en recomendaciones específicas. Tratamiento inicial Recomendación 1 1.1. Como terapia inicial de elección para pacientes con CEO de alto grado o metastásico se sugiere la cirugía de citorreducción primaria (Cpr) completa que, idealmente, debe realizarse en centros con experiencia, seguida de terapia adyuvante. 1.2. Se sugiere quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía de citorreducción de intervalo (Cint) en quienes sea improbable alcanzar una citorreducción completa en la Cpr, bien sea por enfermedad metastásica no resecable o que presenten criterios de irresecabilidad (imagenológicos, laparoscópicos o por laparotomía) que hayan sido definidos por un ginecólogo oncólogo. También en pacientes con un pobre estado funcional y comorbilidades de acuerdo con el criterio del equipo multidisciplinario (oncología clínica, ginecología oncológica, radiología, etc.). Recomendación 2. En pacientes con CEO de alto grado, en estadio III localmente avanzado o metastásico, que recibieron quimioterapia neoadyuvante y alcanzaron respuesta completa o parcial (citorreducción con residuo tumoral < 2,5 mm), se podría evaluar el uso de la quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (Hyperthermic IntraPeritoneal Chemotherapy - HIPEC) como alternativa a la quimioterapia IV adyuvante estándar basada en platinos durante la Cint, previa discusión en junta multidisciplinaria, en un centro de experiencia en este tipo de pacientes. Uso de pruebas genéticas Recomendación 3. Al momento del diagnóstico, se sugiere ofrecer testeo molecular genético a toda paciente con CEO de alto grado avanzado o metastásico, independientemente de la historia familiar. Recomendación 4. Se sugiere ofrecer asesoramiento genético, por parte de personal calificado, a toda paciente con CEO de alto grado avanzado o metastásico a quien se le ordene un testeo genético. Recomendación 5. Se sugiere que a toda paciente con CEO de alto grado avanzado o metastásico se le realice panel germinal que incluya los genes de susceptibilidad al cáncer de mama 1/2 (BRCA 1/2) y los otros genes de susceptibilidad de acuerdo con los protocolos institucionales y la disponibilidad de paneles de testeo genético; si es negativo entonces se debería realizar testeo somático que incluya el estatus de deficiencia de la recombinación homóloga (homologous recombination deficiency - HRD), independientemente de la historia familiar. Terapia adyuvante Recomendación 6 6.1. Se sugiere que a toda paciente con CEO estadios III/IV avanzado o metastásico, con estatus de desempeño (performance score care - PSC) de 0-2 se le administre como tratamiento estándar quimioterapia intravenosa (IV) adyuvante dentro de las seis semanas posteriores a la Cpr. Se sugiere administrar paclitaxel/carboplatino. 6.2. Se sugiere utilizar quimioterapia estándar basada en platino más bevacizumab como adyuvancia en pacientes con enfermedad de alto riesgo (CEO estadios IV o III con citorreducción tumoral subóptima), continuando con bevacizumab como mantenimiento. No se recomienda el uso de bevacizumab como terapia de mantenimiento si no se incluyó en la primera línea de tratamiento. Se sugiere seguir los esquemas de los estudios Gynecologic Oncology Group Study (GOG-0218) e International Collaborative Ovarian Neoplasm (ICON7). 6.3. Se sugiere la quimioterapia combinada IV/intraperitoneal (IP) solo para pacientes seleccionadas, con una citorreducción óptima (lesiones residuales < 1 cm), en especial aquellas sin enfermedad residual (R0) y que sean evaluadas en junta multidisciplinaria. La quimioterapia combinada IV/IP no se considera como tratamiento estándar. 6.4. 6.4.1. Se sugiere utilizar inhibidores de poli(ADP-ribosa) polimerasa (PARP) tales como olaparib o niraparib como mantenimiento después de recibir una primera línea de quimioterapia en pacientes con CEO estadios III/IV BRCA1/2 positivo que recibieron quimioterapia basada en platino y obtuvieron respuesta completa/respuesta parcial (RC/RP). 6.4.2. Se sugiere utilizar olaparib solo o en combinación con bevacizumab o niraparib en pacientes con CEO estadios III/IV BRCA1/2 positivo que recibieron quimioterapia basada en platino más bevacizumab y obtuvieron RC/RP. 6.4.3. Se sugiere utilizar niraparib en pacientes con CEO estadio III/IV BRCA1/2 negativo o desconocido que recibieron quimioterapia basada en platino y obtuvieron RC/RP. 6.4.4. Se sugiere utilizar bevacizumab u olaparib más bevacizumab en pacientes con CEO estadios III/IV BRCA1/2 negativo o desconocido (HRD positivo) que recibieron quimioterapia basada en platino más bevacizumab y obtuvieron RC/RP. Tratamiento de la recaída de la enfermedad Recomendación 7. Se sugiere la realización de la cirugía de citorreducción secundaria (Csec), seguida de quimioterapia, a pacientes seleccionadas con CEO de alto grado avanzado o metastásico en primera recaída, platino-sensibles (intervalo libre de platinos ≥ 6 meses), puntuación Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) positiva o Integrate model (I-Model) positivo (< 4,7), y con una potencial resección a R0, en centros con acceso a soporte quirúrgico y posoperatorio óptimo. Nota: el intervalo libre de tratamiento con platinos y la puntuación AGO solo se han desarrollado como predictores positivos de resección completa y no para excluir a las pacientes de la cirugía. Recomendación 8 8.1. Para pacientes con CEO de alto grado avanzado o metastásico en recaída platino-sensibles se sugiere: Quimioterapia combinada basada en platino: carboplatino/doxorrubicina liposomal o carboplatino/paclitaxel o carboplatino/ nab-paclitaxel o carboplatino/docetaxel o carboplatino/gemcitabina, por seis ciclos. Si no se tolera la terapia combinada, dar carboplatino o cisplatino solo. Quimioterapia combinada: carboplatino/gemcitabina o carboplatino/paclitaxel o carboplatino/doxorubicina liposomal, más bevacizumab, seguida de bevacizumab como mantenimiento (hasta progresión o toxicidad). 8.2. Para pacientes con CEO de alto grado avanzado o metastásico en recaída, platino-resistentes, se sugiere: Tratamiento secuencial con quimioterapia, preferiblemente con un agente único que no sea un platino (paclitaxel semanal o doxorrubicina liposomal pegilada o docetaxel o etopósido oral o gemcitabina o trabectidina o topotecan). El paclitaxel semanal o la doxorrubicina liposomal pegilada o el topotecan pueden ser administrados con o sin bevacizumab. Existen otros agentes que se consideran potencialmente act ivos (capecitabina, ciclofosfamida, ifosfamida, irinotecán, oxaliplatino, pemetrexed, vinorelbina, ciclofosfamida), que se podrían recomendar para líneas posteriores. Las pacientes con receptores hormonales positivos que no toleran o no tienen respuesta a los regímenes citotóxicos pueden recibir terapia hormonal con tamoxifeno u otros agentes, incluidos los inhibidores de la aromatasa (anastrozol y letrozol) o acetato de leuprolide o acetato de megestrol. Pacientes con PSC ≥ 3 deberían ser consideradas solo para el mejor cuidado de soporte. 8.3. Terapia de mantenimiento con inhibidores PARP. Para pacientes con CEO de alto grado avanzado o metastásico en recaída estadios III/IV BRCA1/2 (positivo, negativo o desconocido), que hayan recibido dos o más líneas de quimioterapia basada en platino y hayan alcanzado RC/RP, se sugiere utilizar olaparib, niraparib o rucaparib. El niraparib podría ser útil en pacientes BRCA 1/2 +/-/desconocido, al igual que el rucaparib, sin embargo, este último no tiene aún aprobación del ente regulador en Colombia. Conclusiones: se espera que las recomendaciones emitidas en este consenso contribuyan a mejorar la atención clínica, el impacto oncológico y la calidad de vida de estas mujeres.

Consenso colombiano para el diagnóstico molecular del cáncer de endometrio

Objetivos: el programa Cancer Genome Atlas Research (TCGA) desarrolló la clasificación molecular para cáncer endometrial con utilidad pronóstica y terapéutica, la cual ha sido reemplazada por consensos y guías internacionales por la clasificación ProMisE (Proactive Molecular Risk Classifier for Endometrial Cancer) debido a su alto costo. El objetivo de este artículo es presentar recomendaciones a nivel nacional derivadas de un consenso de expertos que permitan unificar e implementar la clasificación molecular para mujeres con cáncer endometrial, mediante un uso racional de recursos y tecnología. Materiales y métodos: consenso de 36 expertos en oncología clínica, ginecología oncológica, patología y genética con práctica clínica en el territorio nacional. El grupo líder realizó una revisión de la literatura y estructuración de preguntas calificadas de 1 a 9 puntos. Se utilizó la técnica de grupo nominal modificada. Se efectuaron reuniones presenciales con presentaciones magistrales, diálogo deliberativo y votación de cuestionario Google Forms (Google LLC, Mountain View, CA, USA) con análisis y discusión de respuestas. Las respuestas no consensuadas se llevaron a una segunda ronda de votación. Finalmente, se elaboró y revisó el manuscrito final. Resultados: se formularon siete recomendaciones integrando las respuestas de las panelistas basadas en evidencia, pero ajustadas al contexto y a la realidad colombiana. Recomendación 1. Se recomienda realizar la clasificación molecular en todos los carcinomas endometriales utilizando los marcadores de inmunohistoquímica como resultados subrogados del perfil molecular inicialmente propuesto en la clasificación del TCGA. Recomendación 2. Se recomienda la estrategia secuencial de testeo iniciando por los marcadores de inmunohistoquímica (p53, MLH1, MSH 2, MSH6, PMS2) simultáneamente en todas las pacientes, y definir la solicitud del POLE (polimerasa épsilon del DNA) (si se encuentra disponible) de forma diferida de acuerdo con la clasificación de riesgo basado en la pieza quirúrgica. Recomendación 3. Se recomienda que sea el ginecólogo oncólogo quien solicite el POLE (si se encuentra disponible) de acuerdo con el reporte de patología definitivo. Esta prueba se debe solicitar a todos los cánceres endometriales de estadio I-II, excepto los de bajo riesgo (estadio IA endometrioide de bajo grado sin invasión linfovascular p53 normal) y estadio III-IV sin enfermedad residual, sin afectar la solicitud de los marcadores moleculares subrogados por inmunohistoquímica de acuerdo con la histología. El consenso propone que la solicitud del POLE se realice posterior a la inmunohistoquímica y de acuerdo con la clasificación del riesgo según las categorías establecidas por la guía ESGO/ESTRO/ESP del 2020. Recomendación 4. Se recomienda realizar simultáneamente con los otros marcadores de inmunohistoquímica la prueba para receptores hormonales en todas las pacientes con cáncer endometrial y el HER2 en pacientes con p53abn. Recomendación 5. Se recomienda que los marcadores de inmunohistoquímica (p53, MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2) se realicen en la biopsia/legrado endometrial inicial cuando la muestra es adecuada y está disponible. En caso de inmunohistoquímica inicial no concluyente, o discrepancias histológicas entre la patología inicial y definitiva, se recomienda repetir el perfil molecular en la patología quirúrgica. Los marcadores de inmunohistoquímica deben reportarse en el informe de patología de acuerdo con las recomendaciones del CAP (College of American Pathologists), independientemente del tipo de muestra. Recomendación 6. Se recomienda realizar estudio de metilación de promotor de MLH1 en pacientes con pérdida de expresión de MLH1 en la inmunohistoquímica, acompañado o no de pérdida de expresión de PMS2. Todas las pacientes con déficit de MMR (mismatch repair), deben ser enviadas a genética para descartar síndrome de Lynch. Recomendación 7. Se recomienda tener en cuenta la clasificación molecular, además de los criterios histopatológicos clásicos para la toma de decisiones de adyuvancia, tal como los incorpora la clasificación de los grupos pronósticos de la guía ESGO/ ESTRO/ESP del 2020. Conclusiones: es necesario implementar la clasificación molecular de cáncer de endometrio en la práctica clínica acorde al contexto colombiano, dado su valor pronóstico y posiblemente predictivo. Esto permitirá la caracterización de la población colombiana para ofrecer tratamientos guiados de manera individualizada. Se trata de un documento académico y no regulatorio.

Contralateral pelvic lymph node metastases in patients with unilateral early-stage epithelial ovarian cancer: a systematic review and meta-analysis.

This systematic review and meta-analysis aimed to assess the rate of contralateral pelvic lymph node metastases in macroscopically unilateral early-stage epithelial ovarian cancer. A systematic literature review was conducted according to the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) checklist, and the protocol was registered in PROSPERO (CRD42024513857). MEDLINE, Embase, and the Cochrane Central Register of Controlled Trials were searched from inception until June 2024. The inclusion criteria were studies involving patients with macroscopically unilateral early-stage (International Federation of Gynecology and Obstetrics stage I-II) epithelial ovarian cancer with surgical staging. Ten studies met the inclusion criteria. All studies were observational; 9 were retrospective and 1 was prospective, including a total of 668 patients. The pooled rate of isolated contralateral pelvic lymph node metastases was 0.9% (95% CI 0.1 to 2.3, I The rate of isolated contralateral pelvic lymph node metastases in macroscopically unilateral early-stage epithelial ovarian cancer is 0.9%. Therefore, para-aortic and ipsilateral pelvic and lymph node dissection may be adequate in cases of macroscopically unilateral ovarian disease. However, given the limited evidence, these findings must be interpreted with caution.